索 引 號 640104-114/2019-00061 文  號 生成日期 2019-06-20
發布機構 興慶區應急管理局 責任部門 興慶區應急管理局 關 鍵 字 事故 調查報告
公開方式 主動公開 公開時限 長期公開 是否有效 有效

銀川市興慶區凱茂隆建材經銷部“4﹒23” 一般等級起重傷害事故調查報告

保護視力色:          字體顏色: 【      】         恢復默認

2019年4月23日11時許,在銀川市興慶區凱茂隆建材經銷部發生一起起重傷害事故,造成一人因醫治無效死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,興慶區人民政府成立了由興慶區應急管理局、公安分局、人力資源和社會保障局、興慶區工會、銀古路街道辦事處、銀川市市場監管二分局六個政府及部門,并邀請興慶區紀律檢查委員會參加的銀川市興慶區凱茂隆建材經銷部 “4﹒23”起重傷害事故聯合調查組,按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”及“四不放過”的原則,開展全面的調查處理工作。通過現場勘驗取證、查閱資料、詢問當事人和現場目擊證人、綜合分析研究等方式,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故的性質和責任,提出了對事故有關責任單位和責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。現報告如下:

一、事故發生單位概況

銀川市興慶區凱茂隆建材經銷部(以下簡稱“凱茂隆”),企業類別:個體工商戶,信用代碼:G7064010401412530R,成立日期:2016年11月24日,登記狀態:存續,住所地:銀川市興慶區麗景南街昆侖建材市場13-12號,經營范圍:法律法規明確或國務院決定須經審批項目,經相關部門批準后方可開展經營活動;無須審批的,企業自主選擇經營項目開展經營活動。業主:韓會芳,實際經營者:楊克贏。

二、事故發生經過和事故救援情況

2019年4月23日上午11時許,凱茂隆正在生產時,張代兵(死者)擅自進入加工廠內撿廢鐵,走到吊車軌道行走的小門時(半封閉),遇楊克發正在操作吊車向北行使至此,將張代兵夾在門縫中。現場人員將張代兵從夾縫中抬出后,楊克贏的女婿李杰撥打了120急救電話,120到達現場后將張代兵送往醫院治療,后因治療無效死亡。

事故發生后, 2019年4月23日,銀古路派出所接到“110”指令,對現場進行了查看并對相關人員進行了詢問調查,排除了刑事案件可能。興慶區應急管理局接到銀古路安委辦口頭事故報告(電話報告)后,立即派人趕赴現場調查了解情況。2019年4月23日下午14時許,張代兵經治療無效后死亡。在此期間,凱茂隆未向應急管理部門上報事故。2019年4月25日,楊克贏與死者家屬簽訂協議,賠償死者家屬各項損失63萬元。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故導致1人因醫治無效死亡。死者張代兵,53歲身份證號碼:62272719661113XXXX。住址:甘肅省靜寧縣經濟損失:63萬元(賠償金)。

四、事故原因和事故性質

(一)直接原因

1.擅自進入作業現場后被夾。經閱看事發現場視頻及詢問凱茂隆實際經營者楊克贏,以及公安機關對現場工作人員楊克發、許兵兵的詢問筆錄,可以明確事發的主要原因是張代兵擅自進入作業現場后,到吊車運行軌道與彩鋼板制作的墻壁處查看時,遇正在作業的吊車,被吊車夾到吊車與墻壁的之間受傷,是造成事故的直接原因。

2.作業人員安全意識淡薄,現場管理混亂。事發時,凱茂隆實際經營者楊克贏在看到張代兵擅自進入現場后,對其未作制止,放任張代兵進入吊車生產軌道所在的通道與墻壁處查看時,被吊車夾在吊車與墻壁之間,也是造成傷亡事故的直接原因。

(二)間接原因

安全管理不到位。凱茂隆針對日常生產經營過程中存在的風險,未進行必須的安全資金投入,制定了《公司安全生產管理規章制度》,但該制度中并無任何關于作業現場管理的內容。未進行有效的安全生產培訓,亦未對作業現場進行有效的管理和防范措施,放任外來人員可以隨意進出作業現場,導致了事故的發生。

(三)事故性質認定

綜上原因分析,調查組認為:銀川市興慶區凱茂隆建材經銷部“4﹒23”事故,是一起由于安全管理不到位、安全意識淡薄造成的一起一般等級生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

(一)張代兵(死者),安全意識淡薄,在凱茂隆生產期間,擅自進入凱茂隆的生產作業區,個人的不安全行為直接造成了傷亡事故的發生,應對事故負主要責任。建議:鑒于張代兵已死亡,不予追究責任。

(二)凱茂隆未認真履行安全生產管理職責,未履行必需的安全資金投入義務,未對其生產作業制定有效的安全規章制度,亦未對作業區域進行有效的管理,致使張代兵擅自進入作業現場,從而導致事故發生,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第十八條第(二)項、第二十條第一款之規定,對事故應負主要責任的,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條之規定,應由應急管理部門處以罰款二萬元以上二十萬元以下罰款的行政處罰。根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十九條第(一)項之規定,建議由應急管理部門對其處以40000元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

從事故調查分析認定,這起事故是一起安全生產責任事故,事故造成了較大的經濟損失和社會影響,教訓深刻,暴露出當前個體工商戶對于安全生產現場管理的漠視,個人經營者落實安全生產主體責任不扎實,安全資金投入不到位,對從業人員安全管理、培訓教育不到位的問題。為深刻吸取事故教訓,有效遏制類似事故的發生,現提出以下防范措施和建議:

(一)凱茂隆作為個體工商戶,在今后生產經營中,應當要高度重視安全生產工作,認真履行安全管理職責,要結合自身的特點制定有效的管理規程,尤其是關于作業現場的管理規程,確保必需的安全資金投入,并且加強對作業現場的管理,消除作業現場的不安全因素,教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和操作規程,防范外來人員擅自進入作業現場,確保經營活動安全。

(二)楊克贏作業個體工商戶經營者,應當樹立安全意識,在日常的生產經營活動中,要吸取此次事故的教訓,加強對現場的管理和監督,加強現場安全檢查,及時消除事故隱患,確保安全生產。    

銀川市興慶區凱茂隆建材經銷部“4﹒23”一般等級起重傷害事故調查組

2019年6月20日

重庆时时彩分析软件下载