索 引 號 640104-114/2019-00062 文  號 生成日期 2019-06-17
發布機構 興慶區應急管理局 責任部門 興慶區應急管理局 關 鍵 字 事故 調查報告
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馬義山“4﹒18”一般等級車輛傷害事故調查報告

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2019年4月18日15時許,在馬義山承包銀川市興慶區國有資產投資控股有限公司孔雀湖邊的發生一起車輛傷害事故,造成一人因家屬考慮治療無望,放棄治療死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,興慶區人民政府成立了由興慶區應急管理局、公安分局、人力資源和社會保障局、興慶區工會、大新鎮人民政府、掌政鎮人民政府六個政府及部門,并邀請興慶區紀律檢查委員會參加的馬義山“4﹒18”車輛傷害事故聯合調查組,按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”及“四不放過”的原則,開展全面的調查處理工作。通過現場勘驗取證、查閱資料、詢問當事人和現場目擊證人、綜合分析研究等方式,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故的性質和責任,提出了對事故有關責任單位和責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。現報告如下:

一、事故發生單位概況

馬義山,男,1968年2月11日出生,漢族,身份證號:64010219680211XXXX,現系孔雀湖承包人,住銀川市興慶區。

二、事故發生經過和事故救援情況

2019年4月18日下午15時許,馬義山雇傭黃學峰(死者)、倪宗宏在馬義山承包的銀川市興慶區國有資產投資控股有限公司管理的孔雀湖邊清理垃圾時,受馬義山之子馬政安排,將孔雀湖邊的小船搬進孔雀湖中,時毛平駕駛的輪式挖掘機(車主為胡江濤)清理完馬義山安排的湖邊土地平整工作,路過小船停放地時,受馬政安排將剩余的十只小船吊進孔雀湖中。吊運過程中,由毛平負責駕駛挖掘機,倪宗宏與黃學峰分別在輪船左右兩側手扶小船以確保船只平衡。在吊運最后一只船時,黃學峰在扶船過程中不慎摔倒,被毛平駕駛的輪式挖掘機右輪軋傷。事故發生后,馬政撥打120急救電話,120救護車于10分鐘左右到達現場后將黃學峰送往醫院救治。

事故發生后,2019年4月19日,大新鎮派出所接到“110”指令,對現場進行了查看并對相關人員進行了詢問調查,排除了刑事案件可能。2019年4月24日,大新鎮安委辦接大新鎮派出所電話通知后,向興慶區應急管理局口頭報告事故(電話報告),興慶區應急管理局接到報告后,立即派人趕赴現場調查了解情況。在此期間,各級應急管理部門均未接到馬義山、胡江濤、毛平等人報告事故的信息。2019年4月30日下午16時許,因家屬考慮治療無望,將黃學峰抬回家中,黃學峰于當日晚19時左右死亡。事故發生后,馬義山、胡江濤、毛平與死者家屬分別達成協議,其中馬義山、胡江濤各賠償50萬元(其中馬義山墊付醫療費15萬元,賠償35萬元,胡江濤墊付醫療費6萬元,賠償44萬元),毛平賠償15萬元,截止調查組調查時胡江濤賠償款已到位,馬義山賠償款35萬元未到位,毛平賠償10萬元未到位。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故導致1人重傷因家屬考慮治療無望,放棄治療死亡。死者黃學峰,男,57歲,身份證號碼:64012119620508XXXX,初中文化,住址:寧夏回族自治區永寧縣望遠鎮。經濟損失:115萬元(其中醫療費21萬元,賠償金94萬元)。

四、事故原因和事故性質

(一)直接原因

1.違規吊船過程中摔倒。經詢問事發現場的倪宗宏及挖掘機駕駛員毛平,在吊船過程中,由倪宗宏及黃學峰在船的兩側手扶船只,以保證船只平衡,在扶船過程中,由于黃學峰不慎摔倒,致使被毛平駕駛的挖掘機軋傷,是造成事故的直接原因。

2.作業人員安全意識淡薄,違規冒險作業。挖掘機司機毛平明知挖掘機不具備吊裝功能,且在現場無任何人員指揮的情況下,仍與黃學峰及倪宗宏等違規冒險作業,也是造成傷亡事故的直接原因。

(二)間接原因

安全培訓教育不到位。因船只吊運屬臨時性工作,且黃學峰等人均是臨時雇傭的人員,馬義山及其子馬政稱僅口頭向現場人員強調過注意安全,但無任何安全培訓記錄,未在安全方面進行資金投入。胡江濤作為挖掘機車主,對司機未進行任何安全培訓,未在安全方面進行投資,亦未聘請專業人員對毛平進行安全生產教育培訓。上述原因致使毛平、倪宗宏、黃學峰等人缺乏安全意識,缺乏在作業場所識別危險因素的能力、缺乏對事故的防范措施和應急能力,導致了事故的發生。

(三)事故性質認定

綜上原因分析,調查組認為:馬義山“4.18”車輛傷害事故,是一起由于違反安全管理規定作業、安全管理不到位、安全資金投入不到位,安全意識淡薄造成的一起一般等級生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

(一)黃學峰(死者),安全意識淡薄,在船只吊運過程中違規冒險作業,個人的不安全行為直接造成了傷亡事故的發生,應對事故負主要責任。建議:鑒于黃學峰已死亡,不予追究責任。

(二)馬義山未認真履行安全生產管理職責,未對其承包的孔雀湖邊的施工進行安全資金投入,未制定有效的安全生產規章制度和操作規程,未對黃學峰進行安全生產培訓,致使黃學峰違規冒險作業,從而導致事故發生,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條第一款之規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條之規定,應由應急管理部門處以罰款二萬元以上二十萬元以下罰款的行政處罰。根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十九條第(一)項之規定,建議由應急管理部門對其處以40000元罰款的行政處罰。

(三)胡江濤未認真履行安全生產管理職責,未對其購買的挖掘機進行任何安全資金投入,未對毛平進行安全生產培訓,未制定有效的安全生產規章制度和操作規程,致使毛平違規冒險作業,從而導致事故發生,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條第一款之規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條之規定,應由應急管理部門處以罰款二萬元以上二十萬元以下罰款的行政處罰。根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十九條第(一)項之規定,建議由應急管理部門對其處以30000元罰款的行政處罰。

(四)毛平作為挖掘機司機,明知挖掘機不具備吊運船只的條件,同意并對船只進行吊裝,未認真履行安全職責,導致事故發生,根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定,建議應急管理部門對其處2000元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

從事故調查分析認定,這起事故是一起安全生產責任事故,事故造成了較大的經濟損失和社會影響,教訓深刻,暴露出當前個人投資經營者對于安全生產的漠視,個人投資經營者落實安全生產主體責任不扎實,對從業人員安全管理、培訓教育不到位的問題。為深刻吸取事故教訓,有效遏制類似事故的發生,現提出以下防范措施和建議:

(一)馬義山、胡江濤作為個人經營者,在今后的經營活動中,要高度重視安全生產工作,認真履行安全管理職責,加大安全防范資金的投入,做好從業人員提供安全教育培訓工作;要結合個體經營的具體的特點,制定比較專業具體的貨物裝卸安全操作規程和施工方案以及防范措施,教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和操作規程,并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施,確保經營活動安全。

(二)毛平作為從事挖掘機駕駛的專業人員,應當樹立安全知識,在日常的生產經營活動中,要嚴格依照安全生產法的規定的安全生產,不得違反挖掘機的用途功能違規操作。

(三)馬義山、胡江濤、毛平要吸取此次事故的教訓,加強對現場的管理和監督,加強現場安全檢查,及時消除事故隱患,確保安全生產。

馬義山“4.18”一般等級車輛傷害事故調查組

2019年6月17日

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